PROGRAMA DE AFILIACIÓN DE TARJETAS

Tu nombre completo

Razón social

Dirección (Calle, número y fraccionamiento)

Ciudad

Estado

Código Postal (C.P.)

Teléfono (puedes repetir tu celular)

Celular

Correo electrónico

Fecha de nacimiento

Aportación mensual (Ejemplo: $250, $300, $500 u otro)

Tipo de tarjeta:
SeleccionarCréditoDébito

Número de tarjeta (16 dígitos)

Tecnología de tarjeta:
SeleccionarVisaMastercardAmerican Express

Clabe interbancaria (Solo débito)

Vencimiento (mes y año)

Banco emisor

Fecha de cobro deseada (1era o 2da quincena):
SeleccionarPrimera quincena (1eros de cada mes)Segunda quincena (15s de cada mes)

Nos comunicaremos contigo para confirmar la captura y para ofrecerte recibo deducible por el donativo que realizarás.